摔一跤花19萬多元報銷比例高達82%

　　1月6日下午3點，海口國貿城中城小區聶長龍家。這是海口市最繁華的地段之一，寸土寸金。不過，聶長龍三房兩廳的家里，擺設很簡單，空空蕩蕩，略顯破舊。在聽到海口社保局通知，可以申請二次待遇支付，大約可再報銷4萬多的醫療費后，聶長龍的岳母，75歲的楊景蘭激動了起來，“海南真是好啊，可幫了我們一家的大忙了。”

　　此時，楊景蘭老伴兒于貴，正側躺在臥室內，不能閉合的嘴巴模糊不清地發出呻吟。因為大小便失禁，空氣不流通，室內的空氣并不好。一根食管很突兀地出現在嘴部，旁邊的床頭柜上擺放著吸痰器等器械。

　　楊景蘭說，去年10月3日，老伴兒自己去洗手間，摔了一跤導致腦出血，住了48天的院，醫藥費足足花了19.7萬多。“除去在醫院直接報銷的12萬，自費部分我們一家出了4萬，大舅哥家兒子正在上大學負擔重，出了2萬。”聶長龍說，實際上，自己家的情況也并不輕松，去年下半年認購了一套單位房，家里也根本沒有積蓄。

　　在拿到記者從海口市社保局帶來的二次待遇支付申請表時，聶長龍這個48歲的中年男人眼圈紅了。聶長龍說，到了這個年紀，其實自己的身體也不是很好。而且多年來，小姨子和岳母岳父都在自己家生活，生活負擔也并不輕松。要是這4萬多能報下來，真是幫了他們家的大忙。

　　不同統籌區醫保待遇不同

　　相對于聶長龍岳父于貴的情況，來自澄邁的陳烈金所報銷的比例，卻不太一樣。

　　2011年11月，陳烈金因為重型顱腦損傷，經過轉診手續在海口市人民醫院住院，于當年花去了醫藥費17.8萬元的醫藥費，按照政策規定，陳烈金報銷了7.9萬多元。

　　同樣參加的城鎮居民養老保險，為什么市縣不同報銷的金額相差較大呢？

　　實際上，目前我省城鎮居民醫保分海口、三亞和其他市縣三個統籌區。三個統籌區籌資繳費標準不一致、起付線不同、報銷比例不同、封頂線不同。封頂線方面，海口2011年封頂線12萬元(含二次待遇支付最高年度支付限額為15萬元)，2012年由10萬調整到12萬元(含二次待遇支付最高年度支付限額為20萬元)。三亞：2011年封頂線一檔12萬元，二檔8萬元。2012年一檔封頂線調整至15萬元，二檔調整至10萬元。而其他市縣的統籌區的封頂線僅為8萬元。

　　此外，海口還有二次待遇支付的政策。聶長龍的岳父此次住院的費用，報銷的數額較高，也正是得益于這個政策。

　　“二次待遇支付”受惠人群有限

　　所謂的二次待遇支付，是指參保人在一個年度內，因住院治療發生的醫療費用以及門診特殊病種治療的費用，經審核后進入統籌基金支付范圍的醫療費用總和，扣除城鎮居民基本醫療保險統籌基金已支付的費用，剩余的醫療費用列入城鎮居民基本醫療保險統籌基金二次報銷。

　　進入統籌基金二次待遇支付范圍的醫療費用不設起付線，按80%比例支付。

　　該政策施行的目的就是，為醫療費用負擔較重的城鎮參保居民，減輕負擔。2008年海口開始實施，至今已有5個年頭了。

　　這一政策也設定了封頂線，但是封頂線每年的封頂線都不一樣，依據每年該統籌區內的城鎮居民基本醫療保險統籌基金節余情況而設定。2013年，海口市設定的封頂線為20萬元，也就是說，結算年度內統籌基金支付金額與二次待遇支付金額一共不超過20萬元，這一數字比上一年度高了5萬元。

　　聶長龍岳父于貴，正是受惠于這一政策，一場病花去19萬多元的醫藥費，自己需要掏腰包的僅僅3萬多元錢。那么，有多少人與于貴一樣，在大病來臨時，能享受到這么好的待遇呢？

　　記者了解到，2012年海口市城鎮居民醫療保險參保人達到了50萬。這50萬參保人中，年度內醫療總費用10萬(含10萬)以上的有198人，其中10-12萬的65人，12-15萬的62人，15-20萬的35人，20-40萬的31人，40-60萬4人，60萬以上的1人。

　　而截止2013年1月17日，符合該項政策申報條件的參保人僅有36人。

　　限病種限治療機構很少有參保人能“踩到線”

　　值得注意的是，為減輕參保居民重大疾病經濟負擔，2011年，海口市還出臺了《海口市城鎮居民基本醫療保險重大疾病待遇支付方案》。

　　該政策有兩大限制條件。一個是對病種的限制，急性淋巴細胞白血病、急性早幼細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄在該方案的限定病種內。

　　第二個限制為限定了定點的救治醫院。也就是說，發生急性淋巴細胞白血病等重大疾病必須在定點救治醫院治療方可享受重大疾病待遇。定點救治醫院有5家，為海南省人民醫院、海南省農墾總醫院、海南醫學院附屬醫院、海口市人民醫院、海口市婦女兒童醫院。

　　方案規定，在一個結算年度內，因重大疾病發生的符合重大疾病診療項目的醫療費用超出基本封頂線的部分(12萬元)，由住院基金按住院待遇支付標準給予支付，最高可支付10萬元。

　　不過，2年下來，沒有一例參保人選擇該政策報銷費用，更多的愿意選擇二次待遇支付政策。

　　“從實施的情況來看，很少參保人能踩到線，”海口市社保局相關負責人表示，一般越重的病，自費的部分越多。患上這幾種病的參保人，至少要花去四五十萬的費用，才能享受到這個政策的報銷待遇。

　　“能夠花得起四五十萬醫藥費的，肯定更愿意到廣州上海等醫療條件好的地方去看病，但是這個政策限定了醫院，都是在海口，如果不在海口治療，就享受不到這個報銷政策了”，該負責人分析道，愿意在海口治療的參保人往往經濟條件有限，無法享受這一政策。

　　相關舉措

　　我省啟動城鎮居民醫保全省統籌

　　針對三個統籌區封頂線懸殊較大的問題，我省已有考慮并有實質動作。18日召開的全省人力資源和社會保障工作會議暨先進集體先進工作者表彰大會透露，我省啟動城鎮居民醫療保險全省統籌，這也意味著，不久的將來，全省的城鎮居民醫保參保人有望繳費統一，享受的待遇也統一。

　　日前，省人社廳社保二處相關負責人也透露，提高統籌區的封頂線一事已提上日程。記者也了解到，如果沒有變化的話，全省統籌后，全省城鎮居民醫療保險封頂線將統一，澄邁、五指山等市縣統籌區的封頂線的上調幅度或將高達50%左右。這對于這部分地區患有重病大病，需要花費大筆醫療費用的參保人來說，封頂線的提高，意味著可以報銷更多的費用，將更大地減輕參保人的經濟負擔。該負責人表示，原來也考慮要做大病保險，拿出一些病種，但是還沒來得及。去年8月，國家六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，換了一種思路，由商業保險介入。目前，我省城鎮居民醫療保險的大病保險，如何開展，相關部門正加緊研究中。該負責人表示，海口的二次待遇補償政策，實際上就是對城鎮居民醫療保險大病保險的一種補充。原先，該部門也提議借鑒海口的二次待遇支付的方式，全省鋪開，做成全省城鎮居民醫保的大病醫保。

　　實際上，在大病保險走在前列的海口市，也正緊鑼密鼓地做政策前期調研，研究是否有可能將現行的海口市居民醫保重大疾病以及二次待遇支付的政策轉換成城鎮居民醫療保險的大病醫保。

　　“目前省里在城鎮居民醫療保險方面的大病保險，還沒有一個正式的文。”海口市社保局居民醫保科相關負責人表示，該部門正在對重大疾病病種范圍、封頂線、報銷比例等做調研。力爭今年上半年，海口的重大疾病相關的政策調整能出臺。他透露，初步的想法是，救治的醫院放開，比如海口居民醫保的參保人發生重大疾病在上海北京廣州救治也可以報銷。在病種方面，正考慮增加一些較為常見的惡性腫瘤，如子宮癌、乳腺癌；兒童的疾病，包括白血病、先天性心臟病等。（轉自南海網-南國都市報）